Recuerdo la primera vez que la vi llegar a la guardia. Era una mujer de unos cincuenta y tantos, pelo recogido con apuro, la mochila del trabajo todavía colgando del hombro. Venía con la bombilla del puff entre los dedos, como si fuera un salvavidas, y me dijo, casi sin aire, que llevaba tres noches sin pegar el ojo. "Es la tos, doctora, me levanta a las tres de la mañana y no me deja volver a dormir." Me pidió que por favor le diera algo más fuerte, algo que cortara aquello de raíz. Cuando le pregunté en qué fecha estaba, me miró como si la hubiera descubierto: faltaban cuatro días para su período. Esa noche entendí, otra vez, que el asma en las mujeres no es el mismo asma que en los varones.

Después de la pubertad, la película cambia de reparto. Hasta esa edad, los varones son los que más consultan por sibilancias, más faltan al colegio por crisis y más terminan en la guardia con el pecho apretado. Pero a partir de la primera menstruación la historia se da vuelta, y son las mujeres las que cargan con la peor parte: más episodios graves, más internacionales, más noches sin dormir y más dificultad para mantener la enfermedad a raya con los medicamentos habituales. Un análisis publicado en 2025 en la revista BMC Pulmonary Medicine, que usó los datos del estudio Global Burden of Disease 2021, calculó que en el mundo hay 260 millones de personas con asma, y que esa carga pesa más sobre los hombros femeninos en la adultez.

Hormonas que inflaman los bronquios como una gotera en el techo

Para explicar qué pasa adentro del cuerpo, suelo usar una imagen de la casa. Imaginate las paredes de un departamento antiguo: si les entra humedad, la pintura se empieza a despegar, aparecen manchas, el ambiente se pone pesado y cuesta respirar adentro. Bueno, el estrógeno y la progesterona, las hormonas que dominan el ciclo menstrual, pueden actuar como esa humedad que se filtra: inflaman el revestimiento de los bronquios, lo hinchan y lo dejan más sensible. Un estudio publicado en The Journal of Allergy and Clinical Immunology, dirigido por Dawn C. Newcomb de la Universidad Vanderbilt, trabajó con células inmunitarias de pacientes con asma grave y encontró que esas dos hormonas pueden empujar al cuerpo a producir más IL-17A, una proteína que es como el operario que termina de arruinar la pared cuando la humedad ya entró. Los investigadores también vieron que las células llamadas TH17, que son las que mandan en ese tipo de inflamación, trabajan más en las mujeres con asma grave que en los varones con el mismo diagnóstico. Los propios autores aclaran que el hallazgo no prueba causalidad directa ni sirve para todos los casos: el grupo fue chico y parte del análisis se hizo en modelos animales, o sea en laboratorio, no en personas.

“No se trata de genes completamente distintos entre mujeres y varones. Un mismo gen puede comportarse de manera diferente según el sexo, en interacción con factores hormonales y ambientales.”Patricia Silveyra, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana

Porque la diferencia entre sexos no tiene una sola causa. Patricia Silveyra, investigadora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, lo resume así: no es que las mujeres tengamos un manual de instrucciones distinto al de los varones, sino que el mismo gen se lee de otra manera cuando entra en contacto con las hormonas y con lo que respiramos en la calle, en el trabajo o en el hogar. La genética, el peso corporal, el humo del tabaco, la contaminación del aire urbano, los productos de limpieza, los ácaros del colchón: todo eso se cruza con el estrógeno y la progesterona y el resultado es una tormenta que no se repite igual en un varón de la misma edad.

El ciclo menstrual, el embarazo y la menopausia como tres capítulos aparte

A lo largo de la vida fértil, las mujeres con asma se enfrentan a tres momentos críticos en los que la enfermedad puede cambiar de carácter sin aviso. Son tres capítulos que conviene tener escritos en la historia clínica, porque cada uno agrega sus propias teclas:

• Premenstrual: una revisión sobre asma premenstrual estimó que hasta un 40 por ciento de las pacientes puede notar cambios en el control de la enfermedad ligados al ciclo, sobre todo en los días previos a la menstruación, cuando caen el estrógeno y la progesterona y los bronquios quedan más reactivos. La cifra, hay que decirlo, todavía no es definitiva: los estudios disponibles son pocos y heterogéneos.
• Embarazo: la evolución no es predecible ni pareja. Un patrón clínico clásico, repetido por varios consensos, describe que aproximadamente un tercio de las embarazadas con asma empeora sus síntomas, un tercio se mantiene estable y un tercio incluso mejora. Por eso el seguimiento tiene que ser personalizado y mensual, con espirometría y ajuste de la medicación.
• Menopausia: con la caída definitiva de las hormonas, algunas mujeres notan mejoría y otras, en cambio, un recrudecimiento de las crisis. Influyen el aumento de peso, los cambios en la distribución de la grasa corporal, la osteoporosis que obliga a reducir corticoides y el efecto de la terapia hormonal, cuando se usa.

Volví a ver a aquella paciente un mes después, en el control. Me contó que había empezado a anotar en un cuaderno todos los días de tos, las crisis de ahogo y las fechas de su período. Con esa planilla en la mano, su médica había podido ajustar la dosis del inhalador justo en los días previos a la menstruación y el cambio fue notorio. "Volví a dormir, doctora", me dijo, y me mostró el cuaderno con una sonrisa cansada pero entera. Esa es, creo, la mejor traducción de lo que estamos aprendiendo: cuando se entiende que el asma de las mujeres tiene un reloj hormonal encima, deja de ser una tos sin explicación y empieza a tener nombre, fecha y, sobre todo, tratamiento.